Les Leucémies Aigües Myéloblastiques (LAM)

Définition

La LAM est caractérisée par la multiplication incontrôlée de blastes myéloïdes anormaux qui envahissent la moelle osseuse.

La moelle osseuse ne peut alors plus fonctionner correctement et, notamment, assurer la production des cellules sanguines normales. 
Ce dysfonctionnement provoque une anémie, une diminution du nombre de plaquettes et des globules blancs normaux.

Le nombre de cas de LAM est
relativement stable

La survenue de la leucémie aigüe myéloblastique
augmente avec l’âge

L’âge médian est de 70 ans
mais la LAM peut être diagnostiquée à tous les âges

Découverte, causes et diagnostic

La découverte d’une LAM est généralement brutale.

Dans la majorité des cas, on ne lui trouve pas de cause évidente. Toutefois, l’exposition à certains agents chimiques ou à des radiations ionisantes, des traitements antérieurs par chimiothérapie peuvent être responsables de la maladie. La LAM peut également être une évolution terminale de certaines maladies comme les syndromes myélodysplasiques (SMD) ou encore les syndromes myéloprolifératifs (SMP), dont la leucémie myéloblastique chronique (LMC) fait partie.

Une fatigue extrême, le teint pâle à cause de l’anémie, des saignements, des hématomes (bleus) impressionnants sans lien avec une chute ou un coup, des douleurs osseuses, doivent alerter.

Pour orienter le diagnostic, une numération sanguine anormale montrant la présence des blastes dans le sang est complétée par l’examen microscopique de la moelle osseuse (myélogramme – voir notre guide pratique).
Ce deuxième examen est essentiel pour poser le diagnostic car il va :

  • Confirmer la présence des cellules leucémiques ;
  • Permettre de préciser le type de LAM.

Suivant les cellules affectées et les mutations en jeu, les leucémies aigües myéloïdes sont un ensemble disparate qui fait l’objet de catégorisation. La classification OMS des LAM, actualisée en 2016, est utilisée pour les diagnostics. Cette classification s’appuie sur plusieurs critères dont les anomalies génétiques récurrentes comme les translocations ou mutations de gènes. Ainsi, la recherche d’anomalies des chromosomes et des mutations génétiques est très informative et oriente le traitement notamment pour établir l’intensité des chimiothérapies et la place de la greffe de moelle osseuse.

Le pronostic de guérison est généralement meilleur chez les sujets jeunes, quand les blastes myéloïdes sont peu nombreux dans le sang et qu’il n’y a pas d’atteinte neurologique. Autre facteur favorable : certaines altérations génétiques, dont les translocations (15-17) ou (8-21), ainsi que l’inversion du chromosome 16 ou encore des mutations de certains gènes (mutation isolée de NPM1, mutation du gène CEBP alpha).

Crédits : Karl Magnuson / Unplash

Les traitements de la LAM

La LAM répond souvent bien à la chimiothérapie intensive. Il existe malgré tout un nombre de cas relativement important de formes réfractaires d’emblée chez les sujets plus âgés.

Généralement, le traitement d’induction est la première phase de traitement de la LAM nouvellement diagnostiquée, et il est essentiel pour prolonger la survie. Aujourd’hui plusieurs types de molécules sont disponibles.

Puis, un traitement de consolidation, constitué de plusieurs cycles de chimiothérapie, ont pour but de maintenir la rémission complète et d’éliminer une éventuelle maladie résiduelle (MRD). La durée totale du traitement est d’environ six mois.

Il existe actuellement un consensus international qui préconise un traitement par chimiothérapie seule pour les leucémies qui ont les translocations de bon pronostic. Dans ces cas-là, la greffe de moelle osseuse n’est recommandée qu’après la rechute et l’obtention d’une deuxième rémission complète. Pour les autres situations, les médecins étudient la question au cas par cas, selon les données recueillies lors du bilan initial et la réponse à la chimiothérapie. En pratique, vu l’hétérogénéité des leucémies myéloïdes aigües (LAM), certains malades répondent mieux que d’autres aux traitements. L’identification de mutations pouvant être ciblées permet d’envisager des traitements « personnalisés ».

Traitements actuels

Il existe plusieurs traitements approuvés pour les LAM en fonction de leurs mutationnelles et de leur caractère :  naïf de traitement,  récidivant ou réfractaire à un premier traitement, en voici quelques-uns :

  • Chimiothérapie « 7+3 » (Cytarabine pendant 7 jours & Daunorubicine les 3 premiers jours), chimiothérapie de référence dans le traitement des LAM, est maintenant disponible sous forme liposomée autrement dit encapsulée. Ce traitement est indiqué en première ligne des LAM T (nouvellement diagnostiquées, secondaires à un Traitement) ou des LAM MRC (avec anomalies associées aux myélodysplasies).
  • AZACITIDINE :Pour les patients atteints de LAM nouvellement diagnostiqués et inéligibles à la chimiothérapie intensive (souvent du fait de l’âge), l’Azacitidine (AZA) agent hypométhylant, est recommandé en première intention. C’est un médicament anticancéreux initialement donné dans les SMD, qui appartient à un groupe de médicaments appelés «antimétabolites» empêchant les cellules cancéreuses de se développer. L’Azacitidine, analogue chimique d’un composant de l’ADN (la cytosine), réduit l’hyperméthylation de l’ADN et favorise la différenciation et la mort des myéloblastes leucémiques. Il est probable que l’Azacitidine corrige les problèmes de croissance et de maturation des jeunes cellules sanguines tumorales dans la moelle osseuse.
    L’Azacitidine existe sous deux formes : injectable et orale.
    VIDAZA, (AZACITIDINE injectable), autorisé en mai 2020 par l’Agence Européenne du Médicament (EMA), pour les patients atteints de SMD, de LMMC, de LAM développée à partir d’un syndrome myélodysplasique -LAM MRC et de LAM lorsque la moelle osseuse contient plus de 30 % de cellules anormales.
    ONUREG,  (AZACITIDINE Orale)  indiqué dans le «traitement de maintenance chez les patients adultes atteints de LAM ayant obtenu une rémission complète (RC) ou une rémission complète avec récupération incomplète de la numération formule sanguine (RCi) après une thérapie d’induction avec ou sans traitement de consolidation et qui ne sont pas candidats (incluant les patients qui font le choix de ne pas recevoir) à une greffe de cellules souches hématopoïétiques (HSCT) »
  • Le VENETOCLAX associé à l’AZACITIDINE (AZA/VEN) : Ces dernières années, l’un des développements le plus prometteur dans le traitement de la LAM a été la combinaison d’agents hypométhylants (comme l’Azacitidine) avec l’inhibiteur de la Bcl-2 Vénétoclax. Compte tenu de la démonstration d’un bénéfice cliniquement permanent par rapport à l’Azacitidine en monothérapie en termes de survie globale, la Commission de la Transparence considère que le Vénétoclax en association à l’Azacitidine est un traitement de première ligne chez les patients adultes atteints d’une leucémie aigüe myéloïde (LAM) nouvellement diagnostiquée, non éligibles à une chimiothérapie d’induction standard ou en rechute/réfractaire (R/R).
  • La MIDOSTAURINE : chef de file des inhibiteurs de tyrosine kinase ciblant FLT3, elle inhibe la signalisation via le récepteur FTL3 qui induit l’arrêt du cycle cellulaire et empêche la sénescence et la mort cellulaire (l’apoptose) : c’est une thérapie ciblée anti FLT3 en première ligne associée au « 7+3 », ou avec le traitement Azacitidine Venetoclax dans le traitement des LAM avec mutation du gène FLT3 (c’est à dire 1/3 des LAM)
  • Le GEMTUZUMAB OZOGAMICINE : ce BiTE (Anticorps bispécifique) cible l’antigène CD3 sur les lymphocytes T cytotoxiques (CTLs) et l’antigène CD33 antigène exprimée sur les cellules tumorales. Ce BiTE s’adresse uniquement aux patients de 15 ans et plus, atteints de LAM CD33+ de novo, naïfs de traitement, en bon état général à l’exception de la LAM avec le gène FLT3 muté éligible à un traitement par Midostaurine.

Les traitements futurs

  • L’Ivosidenib , inhibiteur d’IDH1, est indiqué aux Etats Unis pour le traitement de la leucémie aiguë myéloïde (LAM) nouvellement diagnostiquée avec une mutation sensible de l’isocitrate déshydrogénase-1 (IDH1), détectée par un test approuvé par la FDA, chez les patients adultes âgés de ≥ 75 ans ou présentant des comorbidités qui empêchent l’utilisation d’une chimiothérapie d’induction intensive.
  • Pour les LAM exprimant CD33 : Un essai précoce utilise des Car-NK, ou Natural Killers, cellules tueuses non spécifiques appartenant au bataillon de nos cellules immunitaires de première dé Ces Car-NK, modifiés pour exprimer un récepteur antiCD33, ont l’avantage d’être non spécifiques, et sont prélevés dans ce  récent essai à partir du sang de cordon. Compte tenu que CD33 est exprimé par les blastes et très peu au niveau des cellules différenciées, il devient une cible potentiellement très intéressante.
  • Les LAM TP53 mutées n’obtiennent pas de bénéfice de survie avec la combinaison AZACITIDINE VENETOCLAX. Pour ces formes, l’espoir réside dans de nouvelles thérapies comme le Sabatolimab (inhibiteur de point de contrôle de TIM3, un récepteur « frein » de l’activité des Lymphocytes T à activité cytotoxique ou encore le Magrolimab, anti-CD 47 (exprimé à la surface des macrophages).
  • L’avenir se dirige vers des « triplettes » : Venetoclax Azacitidine en socle auquel on ajoute un ITK (Inhibiteur de Tyrosine Kinase) anti FLT3 comme la Midostaurine si le gène FLT3 est muté (très fréquent dans la LAM) ou un ITK anti IDH si le gène IDH est muté.

La maladie résiduelle (MRD) pour suivre la maladie

La maladie résiduelle est la persistance chez les patients atteints de LAM d’un petit nombre de cellules leucémiques (blastes) résiduelles, indétectables par les techniques morphologiques (numération-formule sanguine ou myélogramme) ; elles sont résistantes à la chimiothérapie, et le plus souvent responsables de la rechute.

Globalement 50 % des patients atteints de LAM et traités par chimiothérapie intensive en 1ère ligne vont rechuter. Le risque de rechute est hétérogène au sein d’un même groupe de patients et la mesure de la MRD devient un facteur pronostic post-thérapeutique.

Il existe des recommandations ELN (European LeukemiaNet) 2021 : le groupe de travail MRD de l’ELN a évalué la normalisation et l’harmonisation des MRD de manière continue et met à jour régulièrement les recommandations sur la base des développements significatifs dans le domaine : recommandations techniques et définition de seuils pour la MRD soit 2.5 % de blastes dans la moëlle osseuse, 0.5 % dans le sang.

En conclusion, l’évaluation de la MRD dans la LAM est complexe mais cliniquement pertinente et cruciale pour le suivi et le choix des traitements de 2ème ligne comme la greffe de moëlle osseuse.

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